医疗保险政策解读

一、城镇职工门诊就医及费用结算是如何规定的？
城镇职工门诊就医分为两类：一类是普通门诊就医，普通门诊就医的挂号费、诊断费、药费等可使用本人的社会保障卡支付或现金支付，普通门诊就医属于自费，基本医疗保险统筹基金不予支付；另一类是特殊疾病门诊，特殊疾病门诊是指参保人员患有规定范围内的疾病，需长期或定期在门诊进行的一种治疗方式，目前，我市城镇医疗保险特殊基本门诊共有35个病种，符合政策并且申请办理通过的可以按规定享受特殊门诊报销待遇。
二、城镇职工基本医疗保险个人账户如何建立？如何返还？返还标准是什么？
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。（标准如下表）

	45岁及以下	46岁及以上	退休
个人缴费	2%	2%	0
单位缴费划入个人账户	0.8%	1.2%	3.5%
账户合计	2.8%	3.2%	3.5%

注：表中数字为占缴费基数百分比，退休职工是所在参保单位平均退休费的比例。
灵活就业人员按照4.9%缴费比例缴费的，个人账户不返钱，住院报销待遇与其它缴费比例相同。
三、什么是职工医疗保险统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”？
起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度，俗称“门槛线”；最高支付限额是指一个医保年度内统筹基金支付的住院医疗费用上限，俗称“封顶线”。我市城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准为（单位：元）：

	第一次住院	第二次住院	第三次及以后每次
三级甲等医院	800	600	480
三级医院	600	480	360
二级医院	480	360	240
一级医院	240	120	120
家庭病床	120	120	120

目前，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为6万元。
四、城镇基本医保住院就医及费用结算是怎样规定的？
参保人员需住院治疗时，医疗机构通过参保人员提供的本人社会保障卡刷卡进入“洛阳市社会保险管理信息系统”。住院时城镇基本医疗保险定点医院通常会让患者交纳住院押金，住院押金是定点医疗机构根据患者的病情让患者交纳个人自付部分的预交金，出院时结算。个人自付是个人实际承担的医疗费用。医疗费用结算通过“洛阳市社会保险管理信息系统”实行网上结算的方式进行，参保人员出院时只需支付个人自付部分。
五、什么是异地就医？异地就医分为哪几种情况？
异地就医是指参加我市基本医疗保险的职工、城乡居民（以下简称参保人员）在洛阳市以外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。
异地就医分为以下几种情况：
1.异地安置人员就医：指因工作和生活需要在市社保局已经办理过异地安置就医登记备案手续的人员在异地住院发生的诊疗行为。
2.异地转诊人员就医：指因病情需要到洛阳市以外的转诊的人员办理过转诊备案手续在异地住院发生的诊疗行为。
3.异地急诊就医：指因急诊等原因，未按规定办理转诊、异地安置登记备案手续到参保地外市级及以上医疗机构。

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